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内科 心療内科 精神科 神経科 神経内科
呼吸器科 消化器胃腸科 消化器科 胃腸科 循環器科
アレルギー科 リウマチ科 小児科 外科 整形外科
形成外科 美容外科 脳神経外科 呼吸器外科 心臓血管外科
小児外科 皮膚泌尿器科 皮膚科 泌尿器科 性病科
こう門科 産婦人科 産科 婦人科 眼科
耳鼻咽喉科 気管食道科 リハビリテーション科 放射線科
■希望開業地※ 第一希望　
第二希望　
第三希望　
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■開業予定時期 年　 月
■開業の動機
(80文字まで)
■弊社をお知りになった経緯※ 医事新報 日経メディカル 検索エンジン
その他
■その他
(160文字まで)		 ご希望がございましたらご記入下さい
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●生年月日※ 年 月 日
●性別※ 男　 女
●家族 続柄 　年齢 歳
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●身内医師 いない　 いる　（続柄 　）
●自宅最寄駅 線 駅
●出身大学※ 年 大学卒業
●医籍番号※ 年取得　 号
●現在の勤務先
※施設名のみ必須		 勤務先施設名 職位
●予算
総予算万円 調達可能額万円 （内 自己資金万円）
担保となる資産等　 無　 有
保証人となる人物　 無　 有
●希望用途地域
住宅地 駅前 オフィス街 どこでもよい
●開業規模 無床　 有床 床　 未定　
●希望面積 坪位　 m2位　
●取引の種類
賃貸 売買 自己所有（相続含） 未定
●住宅
職住別 職住同一 未定
●開業形態
ビル診療所 一戸建 未定
●開業条件
新規開業 継承 未定
●薬局形態
院外 院内
●見学可能日 日　 月　 火　 水　 木　 金　 土　
●相談したいこと
開業物件の斡旋 診療圏調査 資金計画
事業計画 開業諸手続き 設計・建築・内装
医療機器等設備 レセコン PR計画
採用・労務管理 経理処理